| 国内/海外の選択*必須 |
*現在お住まいの地域を正しく選択してください。
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| 個人/法人の選択*必須 |
*正しく選択してください。
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| ※法人名(法人登録の場合のみ) |
法人でご登録の場合にご記入ください。
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| お名前(法人の場合は担当者名)*必須 |
(氏)
(名) (例)山田 智子 ※漢字でご入力下さい。 |
| お名前(ふりがな)*必須 |
(氏)
(名) (例)やまだ ともこ ※ひらがなでご入力下さい。 |
| お名前(ローマ字)*海外の方は必須 |
(firstname)
(lastname)
(例)Miss. Tomoko Yamada ※半角英字でご入力下さい。 |
| ご希望のパスワード*必須 |
(半角英数字 4〜12 文字) ※必ず保管ください。 |
ご希望のパスワード
(確認のため再入力)*必須 |
(半角英数字 4〜12 文字) ※必ず保管ください。 |
| 年代 |
*個人登録の場合のみ
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| 性別 |
*個人登録の場合のみ |
| お誕生日 |
月
日 *個人登録の場合のみ |
| 郵便番号*必須 |
(例)000-0000 |
| 国内住所*国内の場合に必須 |
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| 海外住所*海外の場合に必須 |
|
電話番号(市外局番から)*必須 |
-- *国内の場合
*海外の場合 |
| 携帯電話番号 |
-- 固定電話と両方入力頂いても結構です。 |
| IP電話番号
| --
固定電話と両方入力頂いても結構です。 |
| FAX番号 |
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| メールアドレス(PC)*必須 |
(例)***@store-naito.com ※半角英数字 |
メールアドレス(PC)
(確認のため再入力)*必須 |
(例)***@store-naito.com ※半角英数字 |
| メールアドレス(携帯) |
(例)***@docomo.ne.jp ※半角英数字 |
メールアドレス(携帯)
(確認のため再入力) |
(例)***@docomo.ne.jp ※半角英数字 |
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| 【よろしければアンケートにお答えください。】 |
アンケート1
職業について
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アンケート2
同居のご家族(本人含む)
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アンケート3
食料品の主なお買い求め先
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